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成人获得性风疹患者肝功能损害的病理及临床观察
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1266     更新时间:2010-01-18    【查看评论
成人获得性风疹患者肝功能损害的病理及临床观察
梁之祥 王振征 蔡森 吴成 张亚斌 王玲 纪永水

 

【摘要】目的   探讨成人获得性风疹患者肝功能损害的临床及病理学特点,为临床诊治及判断预后提供依据。 方法   36 例成人获得性风疹患者,分别于入院次日及以后每隔 5 10d 抽取静脉血,全自动生化分析仪定量检测患者血清总胆红素、直接胆红素、 ALT AST 、血清总蛋白和血清白蛋白等肝功能指标,对其并发肝功能损害情况进行了连续动态观察,并对其中 2 例典型病例进行了肝活组织病理检查。无肝功能损害患者与并发肝功能损害患者住院天数比较采用秩和检验。 结果   成人获得性风疹患者并发肝功能损害发生率高达 77.8% ,但其肝功能损害多轻微,多以 ALT 和(或) AST 升高为主,其中以退疹后的第 6 10 日肝功能损害发生率最高,达 72.2% ,且此时肝功能损害亦最明显。肝脏活组织病理学检查发现其肝脏组织结构完整,仅有肝脏组织轻微炎症改变,并发现其病毒包涵体。并发肝功能损害患者组平均住院 18.2d ,与无并发肝功能损害患者组平均住院 7.8d 比较,差异有统计学意义( u 3.596 P 0.05 )。 结论   近年成人获得性风疹患者并发肝功能损害发生率高,但其肝功能损害多轻微,多以 ALT 升高为主。但一旦出现 AST 异常或黄疸,说明肝功能损害较重,除积极治疗外,要严密观察,防止发生急性肝衰竭。如本病患者并发肝功能损害,则明显延长了病程及住院时间。

【关键词】风疹; 病理学; 丙氨酸氨基转移酶; 肝损害; 包涵体,病毒

 

Clinical and pathological features of adult patients with acquired rubella    LIANG Zhi-xiang, WANG Zhen-zheng, CAI Sen, WU Cheng, ZHANG Ya-bin, WANG Ling, JI Yong-shui. Department of Infectious Diseases, the 456th Hospital of PLA, Jinan 250031, China

Email: liangzxhe@ yeah.net

Abstract Objective     To explore the clinical and pathological features of liver injury in adults with acquired rubella. Methods     Thirty-six adult patients with acquired rubella ( AAR) were enrolled in this study, the liver functions were dynamically analyzed, liver biopsy was done in two patients. Results     Liver injury was found in 77.8% of the 36 patients, with slight elevation of ALT and/or AST. The highest incidence and the most serious liver injury occurred in the period of 6-10d after vanishing of the rashes. Viral inclusion bodies were found in the liver specimen, with complete histological architecture but slight inflammation.   The mean hospitalization days of AAR accompanied with liver injury and without liver injury were 18.2days, 7.8days, respectively (u = 3.596 >1.96, P < 0.05). Conclusion     High incidence of liver injury is observed in the adult patients with acquired rubella occurred in recent years, usually exhibited by mild liver injury with slight elevation of ALT. The elevation of AST or jaundice may indicate more serious liver injury, and these patients should be given active treatment to prevent acute liver failure. Liver injury may prolong the course of rubella patients.

Key words Rubella;   Pathology;   Alanine transaminase;   Liver injury;   Inclusion bodies, viral

既往认为风疹病毒致肝功能损害仅限于先天性风疹综合征 [1-2] 。近年我们在临床工作中发现成人获得性风疹( adult acquired rubella AAR )并发肝功能损害者并非少见,我们对其并发肝功能损害情况进行了动态观察,并对部分病例进行了肝活组织病理学检查。

资料与方法

1 .患者来源:我院 2006 1 月- 2006 5 月收治的 AAR 患者,诊断符合《风疹诊断标准及处理原则》 [3] ,并排除合并甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。

2 .病原学检测:( 1 RV 病原学检测:采用酶联免疫吸附试验间接法检测患者血清 RV-IgM 抗体 [3-5] 。由济南市天桥区疾病预防控制中心协助完成。( 2 )血清抗 -HAV IgM 、抗 -HEV 检测均由济南市传染病院检验科采用酶联免疫吸附试验协助完成。 HBV 血清学标志( HBsAg 、抗 -HBs HBeAg 、抗 -HBe 、抗 -HBc )及抗 -HCV 由我院检验科免疫室完成,部分病例由济南市传染病院检验科协助完成血清抗 -HBc IgM 及血清 HBV DNA 检测。

3 .血清自身免疫抗体检测:部分患者由本院检验科检测了血清类风湿因子,由山东大学齐鲁医院协助完成了抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等检测,排除了合并或并发自身免疫性肝炎。

4 .肝功能检测:入院次日及以后每隔 5 10d 抽取患者静脉血常规方法检测患者血清总胆红素、直接胆红素、 ALT AST 、血清总蛋白和血清白蛋白等,均由本院检验科常规方法检测,仪器为 TBA-40FR 全自动生化分析仪,购自日本 TOSHIBA 公司。

5 .肝脏病理检查: 2 AAR 并发肝功能损害病例进行了常规肝脏活组织病理学检查,采用单人操作法,选择 16G 活组织检查穿刺针,经 B 超定位后,在右侧腋前线第 8 肋间常规消毒铺巾,经皮快速穿刺获取肝组织。获取的肝组织长度> 1cm ,标本用 4% 的甲醛溶液固定。常规制片, HE 染色。

6 .统计学处理:采用 SPSS 13.0 统计分析软件,两组患者住院天数比较采用秩和检验, P 0.05 为差异有统计学意义。

   

1 .一般资料:本研究共入组 AAR 患者 36 例,其中男 35 例,女 1 例;年龄 16 27 19.4 ± 2.2 )岁。

2 .肝功能损害情况: 36 AAR 患者中发生肝功损害者 28 例,肝功损害发生率为 77.8% 。肝功损害发生在 2 5d 的占 36.1% 13/36 )、 6 10d 的占 72.2% 26/36 )、 11 15d 的占 36.1% 13/36 )、 16 25d 的占 11.1% 4/36 )、 26 32d 的占 2.8% 1/36 )。 AAR 患者发生的肝功能损害以 ALT 升高为主,其中 21 例仅 ALT 升高, 5 ALT AST 均有升高, 2 例仅 AST 升高; ALT 升高幅度为 45 363U/L ,平均( 126.7 ± 103.8 U/L AST 升高幅度为 47 124U/L ,平均( 89.2 ± 27.4 U/L 。发生肝功损害的 28 例患者中,有 2 例于病程的第 5 天和第 8 天分别出现了总胆红素轻度升高,分别为 31.0 μ mol/L 41.2 μ mol/L 。蛋白系统及其他指标无明显异常。

3 AAR 并发肝功能损害患者 ALT 异常与病程的关系: AAR 并发肝功能损害患者以 ALT 升高为主,患者最早于第 2 5 病日(即前驱期末、出疹期)即可出现 ALT 升高, 6 10 病日(退疹期) ALT 达最高,此时肝功损害也最明显, 10 病日后 ALT 逐渐下降,肝功能损害开始逐渐恢复,多于 25 病日内恢复正常(图 1 )。

4 AAR 并发肝功能损害患者肝活组织病理学检查结果: AAR 并发肝功能损害患者有 2 例分别于病程第 7 9 天进行了肝活组织检查,其肝组织病理结果为:肝小叶结构完整存在,肝细胞浊肿,呈气球样变,可见核内包涵体及单个细胞内淤胆、中央静脉及汇管区可见少量淋巴细胞及个别中性粒细胞浸润,未见坏死(图 2 )。

5 .肝功能损害与住院天数的关系: AAR 无肝功能损害患者 8 例,住院 2 15d ,平均 7.8d ,中位数 5.0d AAR 并发肝功能损害患者 28 例,住院 13 32d ,平均 18.2d ,中位数 16.5d AAR 并发肝功能损害患者组与无肝功能损害者组住院天数差异有统计学意义( u 3.596 P 0.05 )。

   

一般认为风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病,成人感染后临床症状轻微,并发症较少。但如果妊娠期妇女感染风疹病毒后可引起流产、死胎或婴儿出生后出现以多器官严重损害为主要表现的先天性风疹综合征,包括肝脏、血小板、肾脏、皮肤等。先天性风疹综合征合并肝细胞损伤多见,且病情严重 [1 6-7] 。与以往对风疹认识不同的是,近 10 余年来风疹发病年龄有上升的趋势,成年人较儿童有更高的发病率,且以成年男性为主,但 AAR 患者中并发肝损伤并不常见 [2 7-8] 。而本组资料显示,此次 AAR 暴发及续发病例中,在整个病程中, AAR 并发肝功能损害发生率高达 77.8% ,高于 Arai [7] 及秦刚和张识微 [9] 的报道,说明风疹病毒也具有相当程度的嗜肝性。

本组资料显示, AAR 患者并发肝功能损害发生率高,但其肝功能损害则轻微,多以 ALT 升高为主, AST 升高较少,出现黄疸及胆红素异常者更少见,蛋白系统及其他指标无明显异常。与 Sezai Nagashima[10] 报道不同的是,本组病例中的肝组织内出现肝细胞内淤胆,并发现核内病毒包涵体。由于 AST 4/5 存在于线粒体, 1/5 存在于细胞质中,只有当线粒体受损时 AST 才明显升高,故 AST 可反映肝细胞病变的严重性 [11] 。因此当 AAR 患者出现 AST 异常,甚或肝功能损害加重,影响到患者胆红素代谢,出现黄疸及胆红素异常时更应引起足够的重视。一旦出现 AST 异常或黄疸,说明肝细胞线粒体损伤、肝功能损害较重,除给予积极保肝治疗外,要密切注意观察,定期复查,严防发生急性肝衰竭。本组患者多为轻度肝功能损害,临床消化道症状极少,经过适当休息和对症治疗肝功能多于 25d 内恢复正常,仅 1 例超过 32d

本组资料还显示, AAR 患者最早可于病程第 2 日并发肝功能损害, 2 5 病日肝功损害率较低,仅为 36.1% 6 10 病日肝功能损害最明显,个别出现黄疸及胆红素异常,经适当休息和对症治疗肝功能全部恢复正常。说明 AAR 患者并发肝功能损害则多于退疹后出现并达高峰,应引起临床医生的重视。且由于患者并发肝功能损害,延长了患者病程,增加了住院天数及治疗费用。

AAR 患者并发肝功能损害者的肝脏病理检查临床报道较少 [12] 。我们对 2 AAR 并发肝功能损害患者的肝活组织病理检查发现其肝脏组织结构完整,仅有肝脏组织轻微炎症改变 [7 13] ,并发现其病毒包涵体,为临床诊断及了解病情、指导治疗、判断预后提供了可靠依据。

总之,近年 AAR 患者并发肝功能损害发生率高,且多于退疹后出现;虽然肝功能损害多轻微,一旦出现黄疸及胆红素升高,要引起足够重视,积极给予保肝及对症治疗,多于 1 个月内完全恢复。同时也再次说明了成人接种风疹疫苗,特别是对集体单位新加入人员进行预防的重要性 [14-15]

志谢     解放军第三 O 二医院传染病研究所 曲建慧教授对本文给予指导

     

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