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乙型肝炎病毒感染所致慢加急性肝衰竭的临床预后分析
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1047     更新时间:2010-03-10    【查看评论
乙型肝炎病毒感染所致慢加急性肝衰竭的临床预后分析
刘晓燕 胡瑾华 王慧芬

   

【摘要】   目的   对影响乙型慢加急性肝衰竭预后的单因素进行分析,探讨影响慢加急性肝衰竭患者预后的危险因素。 方法   将我院 2006 1 月- 2008 6 月收治的 480 例乙型慢加急性肝衰竭患者作为研究对象,分为好转治愈组和无效死亡组,将两组患者的临床资料进行组间比较,将有意义的单因素进一步行 Logistic 回归分析。 结果   133 例治愈好转组及 347 例无效死亡组患者,年龄、基础疾病、肝衰竭分期、持续低钠血症、甲胎蛋白、凝血酶原活动度、总胆红素、肌酐、白蛋白、肝性脑病、腹水、消化道出血等的差异有统计学意义( P 值均 <0.05 );性别、家族史、是否首次发病、有无休克血压等的差异无统计学意义( P 值均 >0.05 )。 Logistic 回归分析结果表明,凝血酶原活动度、低钠血症、肝性脑病、基础疾病和消化道出血是乙型慢加急性肝衰竭的独立危险因素(χ 2 值分别为 10.570 15.181 37.041 11.886 4.853 P 值均 <0.05 )。 结论   凝血酶原活动度、低钠血症、肝性脑病、基础疾病和消化道出血 5 个因素对慢加急性肝衰竭的预后有重要意义。

【关键词】   肝功能衰竭; 肝炎病毒,乙型; 预后; Logistic 模型

 

Analysis of prognostic factors for patients with acute-on-chronic liver failure    LIU Xiao-yan, HU Jin-hua, WANG Hui-fen. Liver Failure Treatment and Research Center, 302 Hospital of PLA, Beijing 100039, China

Corresponding author: WANG Hui-fen, Email: wanghuifen@medmail.com.cn

Abstract     Objective     To analyze the prognostic factors for patients with acute-on-chronic liver failure, and to bulid a scoring system for assessment of the prognosis of liver failure. Methods     480 patients with acute-on-chronic liver failure in our hospital from January 2006 to June 2008 were enrolled in this study. The patients were divided into improved group and deteriorated group. The clinical data were analyzed by using chi square test, independent-Samples T Test and Binary logistic regression. Result     The factors that significantly affected the prognosis of Acute-on-chronic Liver Failure included age, hepatitis or liver cirrhosis, Staging, Hyponatremias, alpha-fetoprotein (AFP), the prothrombin time activity (PTA), total bilirubin (TBil), creatinine (Cr), albumin (ALB) and Hepatic encephalopathy, ascites, alimentary tract hemorrhage (P < 0.05, P < 0.01). PTA, Hyponatremias, hepatitis or liver cirrhosis, Hepatic encephalopathy and alimentary tract hemorrhage were independent risk factors of prognosis. Conclusion     PTA, Hyponatremias, hepatitis or liver cirrhosis Hepatic encephalopathy and alimentary tract hemorrhage are inportant to build a scoring system to assess the prognosis of Acute-on-chronic Liver Failure and may be useful to guide clinical treatment.

Key words      Liver failure;     Hepatitis B virus;     Prognosis;     Logistic models

我国乙型肝炎发病率高,肝衰竭严重威胁着人们的身体健康,同时也带来极大的经济负担。目前作为肝衰竭有效治疗方法的肝移植术因为肝源有限也受到了限制,医疗资源的合理配置尤为重要。寻找早期对肝衰竭预后有影响的生物化学、体征、并发症等指标对临床治疗均有非常重要的意义,成为对肝衰竭预后研究的重中之重。本研究重点研究了慢加急性肝衰竭患者的 18 个临床与生物化学指标,旨在探讨影响慢加急性肝衰竭患者预后的危险因素,建立一个判断其预后的评分系统,为临床治疗决策、合理利用医疗资源提供指导。                                       

资料与方法

1 .研究对象:选取 2006 1 月- 2008 6 月我院收治的 480 例乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者,诊断标准符合 2006 年《肝衰竭诊疗指南》中慢加急性肝衰竭的临床诊断 [1] 。所有患者都接受了内科综合治疗。

2 .方法:按慢加急性肝衰竭临床诊断标准统一临床诊断。病情转归以出院或在院死亡为截止点,判定标准为:( 1 )临床治愈:症状、体征基本消失或明显好转,肝功能正常或轻微异常( ALT 60U/L 或胆红素≤ 25 μ mol/L );( 2 )临床基本治愈:症状、体征基本消失或明显好转,肝功能正常或轻微异常( ALT 波动在正常值上限 1 倍左右或胆红素≤ 34.2 μ mol/L );( 3 )临床好转:症状体征有好转,肝功能明显好转( ALT 及总胆红素较原水平下降 50% 以上),且无明显波动者;( 4 )其余判定为无效。将患者的年龄、性别、家族史、是否首次发病、基础疾病、肝衰竭分期、本次病程中是否有休克血压(收缩压 <90mmHg 或舒张压 <69mmHg 1mmHg 0.133kPa )、持续低钠血症(经补钠后无法纠正的低钠血症)、并发症(肝性脑病、腹水、自发性腹膜炎、上消化道出血)及生物化学、免疫学检测(凝血酶原活动度、总胆红素、肌酐、甲胎蛋白、白蛋白、 HBV DNA 定量)等因素与预后的关系进行分析。

3 .统计学处理:在单因素分析中将各变量量化后用χ 2 检验和确切概率计算法,计量资料用( x- ± s )表示,采用 t 检验,将单因素分析中对预后有影响的因素进一步用二元 Logistic 回归方程作多因素分析。因分期与凝血酶原活动度明显相关,因此选择凝血酶原活动度进入方程;血清肌酐是肝肾综合征的诊断指标之一,因此在方程中未将肝肾综合征作为因变量处理(表 1 )。

   

1 .一般情况及单因素分析: 480 例患者中男性 391 例( 81.5% ),女性 89 例( 18.5% ),年龄 6 个月~ 81 岁,平均 46.18 岁。 480 例患者中治愈好转组 133 例( 27.7% ),年龄( 44.1 ± 11.9 )岁;无效死亡组 347 例( 72.3% ),年龄( 47.0 ± 11.7 )岁,两组患者年龄差异有统计学意义( t -2.358 P<0.05 )。组间分别进行单因素分析,在 18 个指标中年龄、基础疾病、分期、持续低钠血症、甲胎蛋白、凝血酶原活动度、总胆红素、肌酐、白蛋白、肝性脑病、腹水、自发性细菌性腹膜炎、消化道出血等在两组之间差异有统计学意义( P 值均 <0.05 );而性别、家族史、是否首次发病、有无休克血压等在两组间差异无统计学意义( P 值均 >0.05 ),见表 2 4                         

2 .多因素分析:将上述对预后有影响的单因素应用 SPSS11.5 软件进行二元 Logistic 回归分析,二分类变量中好转治愈为 0 ,无效死亡为 1 。为避免某些对方程有意义但在单因素分析中无意义的变量遗失,另行第二种方法进入将所有单因素直接放入方程进行 Logistic 回归分析,结果示肝性脑病、凝血酶原活动度等变量 P 值均> 0.05 ,与临床实际相结合考虑应用第一种方法。从中得出了 5 个变量对重型肝炎的预后有显著性影响:凝血酶原活动度、低钠血症、肝性脑病、基础疾病和消化道出血均为影响乙型慢加急性肝衰竭的独立危险因素(表 5 )。

   

乙型肝炎慢加急性肝衰竭是指在慢性 HBV 感染基础上,因急性诱因作用,短期内发生急性肝功能失代偿的临床表现(总胆红素≥ 171.1 μ mol/L 及凝血酶原活动度≤ 40% )。在急性发作时 ALT AST 明显升高,大量肝细胞的严重变性或坏死最终导致肝功能衰竭,病死率高。

本组 480 例患者中治愈好转组 133 例( 27.7% ),无效死亡组 347 例( 72.3% ),发生亚急性肝衰竭之前基础疾病为慢性肝炎、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化的好转率分别为 41% 25% 19.6% ,组间差异有统计学意义,且在多因素分析中对预后是独立危险因素,表明基础疾病不同预后不同。这一结果与 2008 年韩国召开的亚太肝脏研究学会中对慢加急性肝衰竭病情预后达成的共识一致 [2] :大会专家认为慢加急性肝衰竭分 2 型(Ⅰ型为慢性肝病但肝功能良好基础上发生肝衰竭;Ⅱ型为失代偿性肝硬化基础上发生肝衰竭),不同分型预后不同。但存在与本组资料结论不同点,如Ⅰ型病情发展迅速,易合并脑水肿,虽存在自然恢复可能,但短期病死率高。而本组资料表明慢性肝炎患者预后比肝硬化患者好。

我们对本组资料中 18 个指标进行单因素分析,发现在两组之间差异有统计学意义;而性别、家族史、是否首次发病、有无休克血压等在两组间差异无统计学意义。诸多因素影响慢加急性肝衰竭的预后,但各因素与预后之间可能存在表面的偶然的关系;且单因素之间存在相互影响。对单因素分析中有统计学意义的因素:年龄、基础疾病、分期、持续低钠血症、甲胎蛋白、凝血酶原活动度、总胆红素、肌酐、白蛋白、肝性脑病、腹水、自发性细菌性腹膜炎、消化道出血等进行二分类 Logistic 回归分析预后,发现凝血酶原活动度、低钠血症、基础疾病、消化道出血和肝性脑病为影响乙型慢加急性肝衰竭预后的独立危险因素。这些独立危险因素与国内外文献报道相符,凝血酶原活动度和肝性脑病作为预后的独立危险因素成为了多数学者的共识,但进入方程中的全部因素仍有差异 [3-7] 。未进入方程的其他变量不能判定为对预后完全无意义,如以血清肌酐为主要判定指标的肝肾综合征对预后有着重要意义,但在方程中肌酐显示为非独立因素,有待扩大样本量进一步观察。关于年龄与预后,既往有学者认为年龄与预后相关,本组资料行单因素分析,结果显示疗效不同两组患者之间年龄差异存在统计学意义,但多因素分析结果显示为非独立因素,与赖宁等 [7] 报道结果相符。

总之,对乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者应做到早诊断、早治疗、动态监测各种生化指标的变化,对疾病预后做出合理判定,合理应用有效医疗资源,对于提高慢加急性肝衰竭的生存率有着重要的意义。

     

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