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关于慢性HBV携带者妊娠问题的几点参考意见
http://www.ganbingzixun.com     点击数:961     更新时间:2010-04-26    【查看评论

在出门诊过程中,育龄男女提出最多的问题莫过于关于生育下一代的问题,他们(她们)忧心忡忡,想要孩子,又怕让自己的孩子染上乙型肝炎,不要孩子,又觉得是个缺憾,举棋不定,经常要咨询医师。一个家庭,没有孩子,就可能要缺少许多欣喜,许多快乐,可能要缺少生活的一部分原动力,就不会到体会到下一代给家庭带来的天伦之乐!那麽,有什麽办法让这些困惑的家庭,让年轻的夫妻即能生育下一代,而让下一代健康,不发生母婴传播(或父系传播),又不致生一个畸形儿女呢?这是一个很难确切回答的问题,因为在这方面的研究还很不深入,没有更多的理论依据,只能根据现有的资料考虑。答案一定要因人而异,具体可以分为以下几种情况

一、男方是慢性乙型肝炎或慢性HBV携带者

总的来讲,父系传播的可能性(包括垂直和水平传播)肯定存在,但几率要比母婴传播的几率小的多!因此可以遵循以下原则:

㈠系小三阳,肝功正常,HBV-DNA阴性:

可以安全妊娠,不大可能传染给下一代。新生儿出生后与一般孩子一样,要接种乙型肝炎疫苗;但家庭如有父系传播的历史者,新生儿出生后除接种乙型肝炎疫苗外,最好也要接种乙型肝炎高效价免疫球蛋白!

㈡系大三阳,肝功正常,HBV-DNA阳性:

不能完全除外父系传播,病毒载量越高,传染的可能性越大!新生儿出生后除接种乙型肝炎疫苗外,必须接种乙型肝炎高效价免疫球蛋白!

㈢系小三阳,肝功正常,HBV-DNA阳性:

一般情况下,患者的病程较长,年龄可能较大,首先要对患者的疾病进行定位,必须除外肝炎肝硬化;还要评价患者的肝脏储备能力,以确保生育,过分劳累不会给患者带来肝功能失代偿,引发生命危险,在日常生活中,是有这样的教训的!如果患者病情较轻,生育对其无妨。无论何种情况,新生儿出生后除接种乙型肝炎疫苗外,最好接种乙型肝炎高效价免疫球蛋白!尤其是病毒载量大于或等于107以上者。

慢性乙型肝炎患者未进行抗病毒治疗时的原则与上述相同!

㈣慢性乙型肝炎正在抗病毒治疗中:男方在抗病毒治疗过程中,HBV-DNA已经维持阴转,甚至E抗原已经消失,但还没有达到E抗原的血清转换,此时如果想要生育,有两种情况:1.目前应用的是α干扰素(普通或长效)抗病毒治疗

一定要等待α干扰素停用3个月后,再考虑妊娠问题。因为一则干扰素有明确的疗程,停下来比较容易;第二,α干扰素单独治疗如果达到了上述目标尤其是E抗原的血清转换或者是E抗原的消失,一般停药后复发的间隔时间要比核苷(酸)类似物长得多,因此停药后发生父系传播的可能性很小。第三,所以提出停药3个月-半年,与生育期妇女不同(需停药半年-药物说明书上要求),一是考虑干扰素的半衰期较短(按照药代动力学原则,一般情况下,药物进入体内以后,约经过4-5个血浆半衰期就可以达到药物稳态血浓度。而停药后,经过6-7个半衰期以后,药物在体内就可以基本清除(累积排泄分别为98.5%、99.3%)。

停药3个月后,体内已经没有了干扰素(普通干扰素半衰期4-6小时,长效干扰素派罗欣半衰期比佩乐能长为50小时)的存在,因此一方面不会发生干扰素的致畸问题,另一方面,患者如果只达到了HBV-DNA的阴转,停药时间短也不容易复发。二则,婴幼儿是在母体中孕育,由男方使用干扰素引起新生儿畸形的可能性极小。还有停药时间长短的保险系数也与患者治疗后已经达到的治疗效果有关,如果已经获得了E抗原的消失(甚至E抗原血清转换),那麽,停药3个月后妊娠,复发的可能性会很小。如此,生一个健康宝宝的几率会很大。

2.抗病毒治疗是单纯应用的核苷(酸)类似物或者是曾经与α干扰素联合治疗(已停用3个月-半年):

就我个人的意见是男方可以继续维持抗病毒治疗。理由如下:此时必须考虑发生父系传播和由于应用了核苷(酸)类似物致使男方精子致畸,以至生下有畸形的新生儿的两种可能性,而第二种可能性的几率较第一种要低得多的多,因此,我认为继续服药是上策。但如果家长仍不放心,达到了E抗原消失者,也可以停药,在停药6个月内妊娠,乙肝复发的可能性较小;如果只达到了HBV-DNA阴转,停药3个月内妊娠也可以。每个人的情况不一,届时还需与你的主管医师认真商议。

二、女方是慢性乙型肝炎或慢性HBV携带者

此时情况比较复杂,可以遵循以下几项原则:

㈠慢性HBV或HBsAg携带者

1.系小三阳,肝功正常,HBV-DNA阴性:

可以安全妊娠,不大可能传染给下一代。新生儿出生后除接种乙型肝炎疫苗外,还要接种乙型肝炎高效价免疫球蛋白!

2.系大三阳,肝功正常,HBV-DNA阳性:

不能完全除外母婴传播,病毒载量≥107、108者(目前国内所用国产和进口试剂盒所测),新生儿出生后即使接种了乙型肝炎疫苗和乙型肝炎高效价免疫球蛋白,也会有大约5%-15%的可能仍发生母婴传播!进一步阻断的方法请见下面。如果患者HBV-DNA≤106,一般经过新生儿的正规接种乙型肝炎疫苗和乙型肝炎高效价免疫球蛋白母婴传播阻断措施,可以达到防止母婴传播之目的!

3.系小三阳,肝功正常,HBV-DNA阳性:

同前述一样,般情况下,患者的病程较长,年龄可能较大,首先要对患者的疾病进行定位,更须除外肝炎肝硬化;还要评价患者的肝脏储备能力,以确保生育,过分劳累不至给患者带来肝功能失代偿,引发生命危险!首先确定能否妊娠。如果是此类患者正在抗病毒治疗过程中,如果临床已经诊断为肝炎肝硬化甚至为失代偿期肝硬化患者,那麽,一定不要停掉核苷(酸)类似物的!如此,一则避免了停药给母亲带来的风险,二则也确保了不会发生母婴传播,至于致畸风险是不得不冒的!

如果患者病情较轻,属于一般的慢性HBV携带者的好转期,HBV-DNA载量≤107,估计患者的肝脏储备能力较强,可以经受住妊娠的考验,就可以正常生育,发生母婴传播的可能性不大。这样的患者一般病毒载量均较E阳性者低。但无论何种情况,新生儿出生后同样要接种乙型肝炎疫苗和乙型肝炎高效价免疫球蛋白!

㈡慢性乙型肝炎肝病患者

1.未抗病毒时:

只要未发展为肝炎肝硬化失代偿期,就可以妊娠,如果已经是肝炎肝硬化早期,妊娠会承担一定风险,男女双方在决定妊娠前,要与医生密切沟通,充分认识妊娠对女方的威胁之后,再做决定!至于母婴传播的风险依旧是和乙型肝炎病毒DNA的载量高低有关,不在赘述。

2.正在抗病毒治疗中:

⑴正在应用α干扰素者必须停药6个月后妊娠,以保新生儿的安全。

⑵应用的核苷(酸)类似物抗病毒治疗中,有以下几种选择:

A.停核苷(酸)类似物3个月后尽早妊娠,因为越早停药,复发的可能性越小;另外,复发的早晚同样与治疗后达到的效果好坏有关。

B.停核苷(酸)类似物后妊娠,如果停药后病毒载量反跳至≥107,则可以在妊娠最后3个月服用拉米夫定、替比夫定。

C.如果患者是肝炎肝硬化早期或失代偿期者,要权衡停药给妊娠妇女带来的发生肝衰竭的风险与新生儿致畸形的风险,因为可能是前者风险更大,因此,最好不要停药!

D.如果患者是一般的慢性乙型肝炎,治疗前病毒载量又很高,治疗尚没有达到E抗原的血清转换甚至E抗原的消失,仅仅是达到了HBV-DNA的阴转;尤其是妊娠妇女本身就是母婴传播所致HBV感染的,那麽,最好不要停药,可以在维持治疗的同时妊娠。因为,核苷(酸)类似物非常安全,尤其是拉米夫定已经有了10年的使用经验,同时,还有在非洲,妊娠妇女应用拉米夫定预防艾滋病传播给新生儿的丰富经验;也有科研实验证明,在妊娠后3个月服用拉米夫定,可以进一步提高高载量病毒携带者(乙型肝炎疫苗加乙型肝炎高效价免疫球蛋白预防无效)预防母婴传播几率的报道。但是,因为,目前在任何一个上市的核苷(酸)类似物的说明书均没有这样的适应症,因此,必须与医生签知情同意书!

    综上所述,关于乙型肝炎病毒携带者或慢性乙型肝病患者的妊娠问题是一个比较复杂,又涉及疾病病情,药物合理应用,伦理关系等多方面的问题,每个患者的认知度与要求也不尽相同,因此,患者一定要与医生认真沟通,力争达到最满意效果,医生和患者的目的是一致的。以上的观点仅代表个人,提出来供广大读者参考!可能有不正确之处,欢迎批评指正!望天下众多与乙型肝炎病毒感染有关的家庭都能生一个健康的宝宝!合家欢乐!早日恢复健康!

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