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酒精性肝病的诊治
http://www.ganbingzixun.com     点击数:2749     更新时间:2012-02-18    【查看评论
陈成伟
上海南京军区临床肝病中心

 

   

 

酒精性肝病 ( alcoholic liver disease ALD) 是由过度饮酒 特别是长期过度饮酒引起的肝脏损害。 ALD 是全球备受关注的一大公共卫生问题,我国近年来 ALD 发病及病死率情况也呈迅速增长趋势,已成为仅次于病毒性肝病的第二大肝病病种。 长期大量饮酒约 40% 90% 可发生 脂肪肝,继续饮酒 10% 35% 会发生 酒精性肝炎, 8% 20% 会演变为 肝硬化 ;而酒精性肝炎约 40% 会演变为 肝硬化。  

      我国成人嗜酒者比例逐年上升,有研究显示,酒精性肝硬化占肝硬化发病总数的比例已从 1999 年的 10.8% 上升为 2003 年的 24.0%  

ALD 的病理改变随肝损伤程度和病变阶段而有不同, 基本组织学类型一般分为如下四型: ( 1 ) 酒精性脂肪肝; ( 2 ) 酒精性肝炎; ( 3 ) 酒精性肝纤维化; ( 4 ) 酒精性肝硬化。可单独或同时存在于同一患者 [1]  

ALD 的治疗原则是:戒酒,营养支持,改善已存在的继发性营养不良,适当对症治疗,积极处理酒精性肝硬化的并发症。  

美国肝病学会实践指南委员会 (PGC-AASLD) 和美国胃肠病学会实践参数委员会 (PPC-ACG)  

2009-6 联合发布酒精性肝病 (ALD) 最新诊治建义, 2010 年正式发表在 Hepatology ,并批准代表 AASLD ACG 两个学会的立场 [2]  

AASLD 实践指南委员会 参考美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 实践指南 [3] 要求每一项建议均要赋予一个类别 (Class ,反映建议的有益性和风险度) 和证据等级 (Level ,反映证据的强度和确切性 ) 。其 先进的理念 ( 可操作的指导思路)、先进评价方法和严谨的学术态度值得推荐和学习  

 

1 诊断中应注意的问题  

应询问患者饮酒情况,饮酒量、饮酒时间和饮酒习惯应结合患者自述和家属亲朋描述综合分析;有滥用或过量饮用酒精史并有肝病证据的患者,应进一步实验室检查以除外其他病因和确诊若怀疑滥用或过量饮用酒精,应采用结构量表进行调查和进一步评估。  

用调查问卷包括 CAGE 调查问卷、密执安酒精中毒筛查问卷 (MAST) 和酒精饮用不当确认问卷 (AUDIT) CAGE MAST 对酗酒及酒精依赖的判断准确率分别达 80% 90% 以上, AUDIT 对社会问题的预测可能优于实验室指标,对酒精相关疾病的预测效能则与实验室检查相仿 [4 5 6]  

CAGE 问卷共 4 个问题:  

是否觉得自己需要减少饮酒 (Cut down)  

是否对饮酒被别人批评感到烦恼 (Annoyed)  

是否对过量饮酒感到内疚 (Guilty)  

是否晨起即想饮酒 (Eye opener)  

  若有≥ 2 个问题回答 ,则对酗酒和酒精依赖判断的准确率可达 80% 左右  

酒精性肝病及具有相关症候患者,应适当筛查其他器官损害的证据(包括心肌病、 骨骼肌萎缩、 胰腺功能障碍和酒精性神经毒性等)。临床诊断为重度酒精性肝炎、拟接受药物治疗的患者,或有其他潜在疾病使酒精性肝病诊断具有某种不确定性时,应进行肝活检。  

 

2 治疗进展  

ALD 特别是酒精性肝炎的治疗策略很大程度上取决于对患者病情严重性和预后的评估,这将有助于制定治疗方案和预测近期存活率。常用的病情评估方法包括 Maddrey 评分、终末期肝病模型 (MELD) 评分、 Clasgow 评分和 Lille 评分;对酒精性肝硬化患者, Child-Pugh 评分也有重要参考价值 [7] 。(见表 1  

 

1 酒精性肝炎预后评分系统及其要素  

评分系统  

指标  

胆红素  

凝血酶原时间或 INR  

肌酐  

年龄  

白细胞计数  

尿素氮  

白蛋白  

0 7 d 胆红素变化  

Maddrey  

+  

+  

 

 

MELD  

+  

+  

+  

 

Clasgo w  

+  

+  

 

+  

+  

+  

 

Lill e  

+  

+  

+  

+  

+  

+  

Maddrey 评分= 4.6× [ 患者凝血酶原时间 ( ) -对照凝血酶原时间 ( )] + 血清胆红素 (mg/dl); 32 为重度酒精性肝炎 , 是糖皮质激素治疗的参考阈值。  

MELD 评分= 9.57×log 肌酐 ( mg/dl )+ 3.78×log 胆红素 ( mg/dl )+ 11.20×logINR + 6.43 。评分越高 , 预后越差。可在 www.mayoclinic.org/meld/mayomodel7.html. 网站上计算。  

Clasgow 评分范围为 5 12 。年龄< 50 岁为 1 , 50 岁为 2 ; 白细胞计数< 15×109/L 1 , 15×109/L 2 ; 尿素氮< 5 mmol/L(14 mg/dl) 1, 5 mmol/L(14 mg/dl) 2 。凝血酶原时间 / 对照凝血酶原时间< 1.5 1, 1.5 2.0 2, 2.0 3; 胆红素< 125 μmol/L(7.3 mg/dl) 1 , 125 250 μmol/L(7.3 14.6 mg/dl) 2 , 250 μmol/L 3 。评分越高 , 预后越差。  

Lille 评分= 3.19 0.101× 年龄 ( )+ 0.147× 基线白蛋白 ( g/L )+ 0.0165× 治疗 7 d 胆红素 ( μmol/L ) 0.206× 肾功能不全 ( 若无没有为 0 , 如果有为 1 ) 0.0065× 基线胆红素 ( μmol/L ) 0.0096× 凝血酶原时间 ( ) 。采用输注白蛋白前最后 1 次血清白蛋白测定值。公式 Exp( R) [1 + Exp( R) ] 计算 Lille 评分范围为 0 1 。可在 www.lillemodel.com. 网站上计算。 Lille 评分> 0.45 提示对糖皮质激素缺乏疗效。  

   

2.1 戒酒  

戒酒是 ALD 的首要治疗措施,可明显改善患者的预后。对尚无纤维化的轻型 ALD 患者,戒酒后临床和病理可在数周至数月内明显改善。对酒精性脂肪肝,戒酒是惟一肯定有效的治疗方法 。停止饮酒后数周,黄疸和发热有可能消退,但腹水和肝性脑病有可能持续数月至数年。持续性黄疸或出现肾衰提示预后不良 。对肝纤维化和肝硬化患者,戒酒可明显延长生存时间;组织学证实为肝硬化而无黄疸、腹水和呕血者,戒酒后 5 年存活率为 88.9% ,仍继续饮酒者的 5 年存活率降至 62.8% 戒酒过程中应警惕戒断综合征 ,可表现为四肢抖动、出汗、抽搐或癫痫样痉挛发作。戒酒风险为复饮 , 纳曲酮( Naltrexone )可减轻饮酒渴望 , 阿坎酸( acamprosafe )可减轻戒断症状。  

 

2.2 营养支持  

75% 以上的 ALD 患者存在 营养不良,死亡危险与营养不良的程度密切相关。肠内外营养可改善患者的营养状态。一项随机、对照临床试验对 71 例严重 酒精性肝炎 患者比较了肠内管饲 ( 2000 kal/d ) 和泼尼松龙 ( 40 mg/d ) 疗法,表明两组患者的 28 天和 1 年生存率均相似,提示营养支持有可能在某些患者与糖皮质激素一样有效。  

积极纠正营养不良是 ALD 的基础性治疗措施, 对严重酒精性肝炎患者,联合应用全肠道营养 (2000 kal/d) 和糖皮质激素,可有潜在协同疗效 [8]  

 

2.3 药物治疗  

尚无特效治疗药物。下述药物可能有一定疗效,但均必需在戒酒和营养支持的基础上实施;且药物的选用不宜过于复杂,以免加重肝脏负担。  

2.3.1 糖皮质激素    

Maddrey Clasgow MELD Lille 等评分系统不仅有助于评估酒精性肝炎的严重度,而且有助于帮助临床医师决定是否启用糖皮质激素治疗(表 3 )。糖皮质激素 适应证为 严重酒精性肝炎,即存在肝性脑病或 Maddrey 评分≥ 32 MELD 评分≥ 21 的患者,其中 Maddrey 评分> 32 是最常用的启动糖皮质激素治疗的阈值 [9] 。不宜对 Maddrey 评分< 32 MELD 评分< 21 的患者进行糖皮质激素治疗,因为糖皮质激素引发全身性感染等并发症的危险超出了可能的治疗收益;也不宜对存在 细菌或真菌感染、肾功能不全及出血等并发症的患者 给予糖皮质激素治疗。  

最常应用 泼尼松龙 40 mg/d 甲基泼尼松龙 32mg/d 口服或静脉应用均可,其疗效优于泼尼松 。疗程可根据 Lille 评分( www.lillemodel.com. )进行调节。 Lille 评分考虑到了治疗前的状况及糖皮质激素治疗 7 d 的血清胆红素水平反应,因而有助于确定是否因缺乏疗效而停用糖皮质激素 [10] Lille 评分≤ 0.45 提示泼尼松龙治疗有效,可连续应用至多 28d ;在疗程结束时,可一次全部停用泼尼松龙,或在 2 4 周(一般 3 周)内逐渐减量至停药 Lille 评分> 0.45 表明患者对糖皮质激素治疗缺乏反应,并预示 6 个月生存率< 25% ,可考虑提前结束糖皮质激素治疗 。这种情况下可早期改用己酮可可碱,其对肝肾综合征可能有防治作用。糖皮质激素与己酮可可碱联合治疗的效果尚待研究 [9]  

对应用糖皮质激素治疗 酒精性肝炎 一直存有争议, 多项随访资料显示,适当的糖皮质激素治疗可显著改善严重酒精性肝炎患者的短期( 28d 1 年)生存率,但对 2 年生存率的改善不明显。  

40% 的酒精性肝炎 患者对糖皮质激素治疗无反应。 在给予糖皮质激素治疗前,最好能取得肝组织学诊断;若肝活检发现中性粒细胞浸润,提示早期或远期预后不良,但对糖皮质激素治疗反应较佳。糖皮质激素治疗结合适当的营养补充,其疗效优于各自单独使用的效果。糖皮质激素的治疗机制可能与抑制 TNF α IL-1 IL-6 IL-8 等炎性细胞因子有关。  

2.3.2 己酮可可碱 ( pentoxifylline )  

己酮可可碱多用于治疗脑缺血、血栓栓塞性脉管炎、内耳循环障碍、糖尿病性视网膜动脉栓塞等各类循环障碍性疾病。酒精性肝炎患者应用己酮可可碱,可能对改善肝脏微循环有一定的效果;对肾功能的改善和维持也可能有一定的功效,可减少肝肾综合征的发生。一项包含 101 例严重酒精性肝炎 ( Maddrey 评分 32 ) 住院患者的前瞻性随机双盲对照试验显示,给予己酮可可碱 400 mg ,每日 3 次,疗程 4 周,可提高严重酒精性肝炎患者的住院生存率,治疗组病死率 (24%) 显著低于安慰剂对照组 (46%)[11]  

2.3.3 TNFα 疗法    

相关药物有英夫利西单抗( infliximab )和依那西普( etanercept )等,有限的治疗研究不仅未能证明其确切疗效,反而显示有增加感染和死亡的风险。因此,目前并不推荐在临床试验以外的诊疗活动中使用抗 TNFα 制剂。  

  对伴有黄疸特别是胆汁郁积的 ALD 患者可以选用熊去氧胆酸 (UDCA) 肠道不吸收性抗生素可抑制肠道菌群繁殖,从而减轻内毒素血症,抑制 Kupffer 细胞激活,改善 ALD  

  其他药物疗法:如 S- 腺苷 -L- 蛋氨酸 (SAMe) ,虽 可改善 ALD 患者的生化异常,但来自 8 项随机对照试验、包含 330 例处于不同阶段 ALD 患者的循证医学资料未能证实 SAMe ALD 患者的并发症及病死率有明显影响。最新 AALSD 指南推荐 仅在临床试验中应用。 水飞蓟素、维生素 E 、还原型谷胱甘肽( GSH )或 N- 乙酰半胱氨酸 (NAC) 等具有抗氧化活性的制剂可能对改善肝功能有一定作用,但并未显示可明显改善 酒精性肝炎 酒精性肝硬化 患者的生存率。口服丙基硫氧嘧 ( pr opylthiouracil PTU) 、秋水仙碱,或静脉滴注胰岛素 - 胰高血糖素,均未见对 酒精性肝炎 有确切疗效。  

2.3.4 特殊情况下的药物治疗  

对于 ALD 合并 HCV HBV 等肝炎病毒感染者,有学者建议戒酒至少 6 个月以上再开始抗病毒治疗。这是因为饮酒可妨碍对病毒性肝炎病情的观察,并使病毒性肝炎病情趋于恶化,使抗病毒治疗的效果下降。  

在应用糖皮质激素治疗严重酒精性肝炎合并 HBV HCV 等肝炎病毒感染的患者,应权衡 ALD  

病死率与病毒复制增加之间的风险,慎用或不用。但有认为糖皮质激素常规剂量、疗程 4 周以内并不引起肝炎病毒复制的显著反弹。  

2.3.5 肝移植  

鉴于酒精性肝炎患者 自诱性, 戒酒可康复,加之器官短缺,且不少患者移植后又恢复饮酒 因此酒精性肝炎一直未被正式按肝移植标准进行评估 [12] 。但病情严重、进展迅速、药物治疗不能有效控制病情发展的酒精性肝炎患者,可考虑进入肝移植名单,但多要求酒精性肝炎患者在取得移植资格前戒酒 6 个月。遗憾的是在此期间许多患者会死亡,因此有时很难决择。 继发于酒精性肝硬化的终末期肝病患者,在经过仔细医学和社会心理评估(应包括一份正式的长期戒酒可能性报告)后,如条件适合应考虑进行肝移植。  

对酒精性急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者,以及晚期酒精性肝硬化患者,肝移植是最终有效的治疗方法。移植后的存活状况与其他原因引起的终末期肝病相似或略优。 ALD 患者肝移植后的 1 3 年,复发率约 10% ,移植术后是否戒酒为 ALD 复发的重要预测指标, 应关注移植后效应及复饮行发生再损伤。 若肝移植术前能戒酒至少 6 个月,则肝移植术后继续戒酒的依从性较好。  

 

3 争议问题与临床研究方向  

 

关于诊断争议不大,但应注意结构量表GAGE、 MAST和AUDIT量表在国内的应用和普及,在实践中应结合我国实际情况可提出一定修正建议。  

Maddrey评分作为临床决策糖皮质激素参考阈值,在我国的适用度需进一步证实。Lille评分的意义肯定有价值,但价值的可信度尚待进一步证实。糖皮质激素治疗的价值尚待进一步明确,特别是严重酒精性肝炎合并HBV或HCV感染者是应该慎用还是弃用。  

重症肝病是否应用激素,在我国始终争论不休,Maddrey和Lille评分能否给我们提出一些思路和借鉴。  

己酮可可碱在酒精性肝病及重症肝病时降低肝肾综合征和病死率的意义将有待进一步证实;如何决策酒精性肝病终末期患者肝移植问题也是亟待解决的问题。  

 

 

【附一】密歇根酒精中毒筛查问卷( MAST  

密歇根酒精中毒筛查问卷 (Michigan Alcoholism Screening Test MAST) 是由 Selzer 编制的一种酗酒和酒精依赖筛查量表 主要用途是在人群中筛出酗酒并可能有酒精依赖问题的患者 是同类量表中是应用较多、影响较大的一种。通常以总分 8 作为界限 得分越高 判断的准确性也越高。MAST包括25个条目:  

2.       你经常爱饮酒吗? ( 本项不计分,仅回答 者需继续完成后续问答 )   是□   否□  

3.       你的酒量与多数人一样或更少吗?是□   否□ (2 )  

4.      你曾有隔天晚上喝酒,次晨醒来想不起隔晚经历的一部分事情吗?是□ (2 )   否□  

5.      你的配偶、父母或其他近亲曾对你饮酒感到担心或抱怨吗?是□ (1 )   否□  

6.      你能在喝了1~2杯酒后不费力地控制不再喝了吗?是□   否□ (2 )  

7.      你曾对饮酒感到内疚吗?是□ (1 )   否□  

8.      你的亲友认为你饮酒和一般人的习惯差不多吗?是□   否□ (2 )  

9.      当你打算不喝酒的时候,你可以做到吗?是□   否□ (2 )  

10.    你参加过戒酒的活动吗?是□ (5 )   否□  

11.    你曾在饮酒后与人斗殴吗?是□ (1 )   否□  

12.    你曾因饮酒的问题而与配偶、父母或其他近亲产生矛盾吗?是□ (2 )   否□  

13.    你的配偶 ( 或其他家族成员 ) 曾为你饮酒的事而求助他人吗?是□ (2 )   否□  

14.    你曾因饮酒而导致与好友分手吗?是□ (2 )   否□  

15.    你曾因饮酒而在工作、学习上出问题吗?是□ (2 )   否□  

16.    你曾因饮酒被解雇吗?是□ (2 )   否□  

17.    你曾连续两天以上一直饮酒,而贻误责任,未去工作或置家庭不顾吗?是□ (2 )   否□  

18.    你经常在上午饮酒吗?是□ (2 )   否□  

19.    医生曾说你的肝脏有问题或有肝硬化吗?是□ (2 )   否□  

20.    在大量饮酒后,你曾出现震颤谵妄,或幻听、幻视吗?(注明:     )    是□(曾有震颤谵妄记5分, 仅有严重震颤或幻听、幻视记2分)   否□  

21.    你曾因为饮酒引起的问题去求助他人吗?是□(2分)   否□  

22.    你曾因为饮酒引起的问题而住院吗?是□(2分)   否□  

23.    你曾因为饮酒引起的问题而在精神病院或综合医院精神科住院吗?   是(2分)□   否□  

24.    你曾因饮酒导致的情绪问题而求助于精神科、其他科医生,社会工作者,心理咨询人员吗?    是□(2分)   否□  

25.    你共有    次因饮酒后或醉后驾车而被拘留?   是□(每次2分)   否□  

26.    你共有    次因其他饮酒行为而被拘留数小时以上?   是□(每次2分)   否□  

【附二】酒精饮用不当确认问卷( AUDIT  

酒精饮用不当确认问卷 (Alcohol Use Disorders Identification Test AUDIT) WHO 编制的一种有较好实用价值的酒精滥用情况调查表 包含 10 个条目。第 1 3 个问题是对饮酒量、饮酒频率和峰强度进行评估。各项得分相加,高于 8 分者提示存在酒精滥用,得分越高则酒精滥用诊断的准确性就越高。  

问卷内容 ( 小括号中的数字为得分 )  

1. 多久饮用一次含酒精的饮品?  

[ 0 ] 从不   [ 1 ] 每月≤ 1   [ 2 ] 每月2~4次   [3]每周2~3次   [4]每周≥4次  

2. 通常一天饮用多少酒?  

[ 0 ]1 2   [ 1 ]3 4   [ 2 ]5 6   [3]7~9杯   [4]≥10杯  

3. 一次饮 6 杯以上的情况多久发生一次?  

[ 0 ] 从不   [ 1 ] 少于每月 1   [ 2 ] 每月 1   [3]每周1次   [4]每日或几乎每日1次  

4. 去年有多少次当你拿起酒杯后就放不下?  

[ 0 ] 从不   [ 1 ] 少于每月 1   [ 2 ] 每月 1   [3]每周1次   [4]每日或几乎每日1次  

5. 去年有多少次由于饮酒而放弃计划做的事?  

[ 0 ] 从不   [ 1 ] 少于每月 1   [ 2 ] 每月 1   [3]每周1次   [4]每日或几乎每日1次  

6. 去年是否习惯性地需要在早晨先喝杯酒?  

[ 0 ] 从不   [ 1 ] 少于每月 1   [ 2 ] 每月 1   [3]每周1次   [4]每日或几乎每日1次  

7. 去年有多少次在饮酒后有负罪感或感到懊悔?  

[ 0 ] 从不   [ 1 ] 少于每月 1   [ 2 ] 每月 1   [3]每周1次   [4]每日或几乎每日1次  

8. 去年有多少次由于饮酒而忘记前一夜发生的事情?  

[ 0 ] 从不   [ 1 ] 少于每月 1   [ 2 ] 每月 1   [3]每周1次   [4]每日或几乎每日1次  

9. 是否有人因你饮酒而受伤?  

[ 0 ] 没有   [ 2 ] 有,但去年没有   [4]有,去年有  

10. 是否曾有亲属、朋友、医护人员建议你戒酒?  

[ 0 ] 没有   [ 2 ] 有,但去年没有   [4]有,去年有  

【附三】 AASLD ACG 关于酒精性肝病的最新诊治建议  

美国肝病学会实践指南委员会 ( PGC- AASLD) 和美国胃肠病学会实践参数委员会 (PPC-ACG) 2009 6 月联合发布了关于酒精性肝病 ( ALD ) 的最新诊治建议。建议分类 (Class ,反映建议的有益性和风险度 ) 和证据等级 (Level ,反映证据的强度和确切性 ) 参考 美国心脏病学会 ( ACC ) 和美国心脏协会 ( AHA ) 实践指南 ( 见表 1) 2 010 年正式发表在 Hepatology 2010;51(1)307-328 ,并批准代表 AASLD ACG 两个学会的立场  

 

 

1 建议的分级系统  

建议的种类 (Class)                      

 

某种诊断评估、程序或治疗的有益性 (beneficial ) 、有用性 ( usefulness ) 和有效性 ( efficacy ), 得到相关证据和 / 或共识的支持。  

 

某种诊断评估、程序或治疗的有用性和有效性的证据是矛盾的 , 观点是有分歧的。  

A  

证据 / 观点倾向于支持某种诊断评估、程序或治疗的有用性 / 有效性。  

B  

证据 / 观点不足以证明某种诊断评估、程序或治疗的有用性 / 有效性。  

 

有证据和 / 或共识表明某一诊断评估、程序或治疗是无用和无效的 , 在某些病例还可能是有害的。  

证据的等级 (Level)  

A  

数据来自多项随机临床试验或荟萃分析。  

B  

数据来自单项随机试验或非随机研究。  

C  

仅为专家的共识观点、病例研究或监护标准。  

 

建议 1 :临床医师应询问患者饮酒情况;若怀疑滥用或过量饮用酒精,应采用结构量表进行调查和进一步评估。 ( /C )  

建议 2 :有滥用或过量饮用酒精史并有肝病证据者,应进一步作实验室检查以除外其他病因和确诊。 ( /C )  

建议 3 :酒精性肝病 (ALD) 及具有相关症候患者,应适当筛查其他器官损害的证据。 ( /C )  

建议 4 :临床诊断为重度酒精性肝炎、拟接受药物治疗的患者,或有其他潜在疾病使酒精性肝病诊断具有某种不确定性时,应进行肝活检。实施有赖医疗单位对凝血功能障碍患者肝活检的专门技术和能力、患者病情以及拟给予的治疗方法。 ( /C )  

建议 5 :对临床上高度怀疑酒精性肝炎的患者,应当采用 Maddrey 评分 ( MDF ) 及其他临床资料对不良预后的风险进行评估。终末期肝病模型 (MELD) 评分以动态评估患者情况也具有判断价值。 ( /B )  

建议 6 :有酒精性肝病证据的患者,推荐严格戒酒,因继续饮酒将促使疾病进展。 ( /B )  

建议 7 :为降低曾有酒精滥用 / 依赖但已戒酒患者复饮可能,可对患者进行咨询辅导联合应用 纳曲酮( Naltrexone )或 坎酸 (Acamprosate) ( /A )  

建议 8 :应劝告所有酒精性肝炎患者完全戒酒。 ( /B )  

建议 9 :对所有酒精性肝炎或进展期 ALD 患者,均应进行营养缺乏 ( 蛋白质 - 热量营养不良 ) 及维生素和矿物质缺乏的评估。对病情严重的患者应给予积极的肠道营养治疗。 ( /B )  

建议 10 :轻到中度酒精性肝炎定义为: MDF 评分< 32 ,无肝性脑病,住院第 1 周内出现血清胆红素水平改善或 MDF 评分下降 。这类患者应密切监测,除了营养支持和戒酒外,其他特殊的药物干预可能既不需要也无益处。 ( /A)  

建议 11 :对病情严重 (MDF 评分≥ 32 ,有或无肝性脑病 ) 且无糖皮质激素应用禁忌症的患者,可考虑给予 4 周疗程的 泼尼松龙 (40 mg/d ,连用 28d ,然后直接停药或在 2 周内逐渐减量停药 ) ( /A )  

建议 12 :对病情严重 (MDF 评分 ≥32) 的患者,可考虑给予 己酮可可碱治疗 (400 mg, 口服,每日 3 次,连续 4 ) ,尤其是有糖皮质激素治疗禁忌症的患者。 ( /B )  

建议 13 :酒精性肝硬化患者应接受频繁的间断饮食,特别强调夜间零食和晨餐,以改善氮平衡。 ( /A )  

建议 14 丙基硫氧嘧啶 (PTU) 和秋水仙碱不应用于治疗 ALD 患者。 腺苷蛋氨酸 ( SAMe ) 仅在临床试验中可以应用。 ( /A )  

建议 15 :已证明无论急性或慢性酒性肝病,补充或替代性药物治疗不能取得令人信服的收益,因此不应在临床试验以外应用这些药物。 ( /A )  

建议 16 :继发于酒精性肝硬化的终末期肝病患者,在经过仔细医学和社会心理评估 ( 应包括一份正式长期戒酒可能性报告 ) 后,如条件适合应考虑进行肝移植。 ( /B )  

 

参考文献:  

[1]     Zafrani ES. Pathology of alcoholic liver disease. Rodes J, Benhamou JP, Blei AT, et al. Textbook of Hepatology, 3rd Ed. Oxford, UK: Blackwell Pub, 2007: 1148-1155.  

[2]     Robert S. O Shea, Srinivasan Dasarathy et al. Alcoholic Liver Disease Hepatology 2010;51(1)307-328  

[3]     Shiffman RN, Shekelle P, Overhage JM, Slutsky J, Grimshaw J, Deshpande AM. Standardized reporting of clinical practice guidelines: a proposal from the Conference on Guideline               Standardization. Ann Intern Med 2003;139:493-498.  

[4]     Helping Patients Who Drink Too Much: A Clinician's Guide. U.S. Department of Health and Human Services, National Institute of Health, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2005.  

[5]     U.S.Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening and behavioral counselling interventions in primary care to reduce alcohol misuse. Recommendation Statement. 2004.  

[6]     Au DH, Kivlahan DR, Bryson CL, Blough D, Bradley KA. Alcohol screening scores and risk of hospitalizations for GI conditions in men. Alcohol Clin Exp Res 2007;31:443-451.  

[7]     Mello T , Ceni E , Surrenti C , Galli A . Alcohol induced hepatic fibrosis: role of acetaldehyde. Mol Aspects Med, 2008, 29(1-2):17-21.  

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